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LA STERILITA’ FEMMINILE
a)Cause anatomiche
Rappresentano quasi la metà delle cause femminili di sterilità. Le patologie uterine e tubariche si dividono essenzialmente in malformative e acquisite,le prime ricordiamo le anomalie uterine, come l’utero setto o subsetto, oggi facilmente correggibili con la chirurgia isteroscopica che permette di intervenire rapidamente e con minimi tempi di recupero per la paziente assicurando ottimi risultati;
per altre malformazioni, come l’utero bicorne, il ricorso alla chirurgia laparotomica ricostruttiva si è fatto più raro, mentre per le malformazioni tubariche, solitamente agenesie totali o parziali, l’unica terapia solitamente adeguata resta la fertilizzazione in vitro (FIVET).
In caso di agenesia uterina, come nella sindrome di Rokitansky, l’unica possibilità di gravidanza comporta l’affitto dell’utero di un’altra donna (maternità surrogata).
Per quanto riguarda le patologie anatomiche acquisite, queste comprendono essenzialmente i miomi uterini, ...., le sinechie endouterine (sindrome di Asherman) e le occlusioni tubariche.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico dei miomi, sia in laparoscopia che in laparotomia, il nostro orientamento è di eseguirlo solo se il mioma sembra essere l’unica anomalia riscontrabile nella coppia, se è voluminoso, e soprattutto se la sua localizzazione interessa la cavità uterina deformandola, specialmente se la paziente deve poi essere sottoposta a PMA.
Le sinechie endouterine vengono efficacemente trattate con l’isteroscopia operativa.
Il trattamento dell’occlusione tubarica acquisita può essere microchirurgico laparoscopico o laparotomico, in caso di paziente giovane e con compromissione anatomica tubarica limitata[...] oppure occorre indirizzare la paziente ad una FIVET (15).
b)Anovoluzione
L’anovulazione cronica è la più importante causa di subfertilità femminile.
Pur non possedendo un metodo di certezza per diagnosticare l’ovulazione (unica prova sicura di ovulazione è la gravidanza), è possibile però diagnosticare correttamente il livello della lesione nell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e ricorrere quindi alla terapia di induzione dell’ovulazione più adeguata.
In primo luogo occorre valutare il rapporto peso altezza e correggerlo con un appropriato counselling dietetico se non rientra nei limiti: infatti sia il difetto di peso, che provoca addirittura non solo il blocco dell’ovulazione ma anche amenorrea, sia l’eccesso di peso, che provoca una reazione di tipo policistico dell’ovaio, sono alla base di molti casi di anovularietà.[…]
Nei casi di anovulazione con blocco ipotalamico, per esempio nelle amenorree primarie e nelle amenorree ipogonadotrope ipotalamiche, la terapia induttiva dell’ovulazione che fornisce i migliori risultati è la somministrazione mediante micropompa di GnRH sintetico pulsatile, che garantisce ottima percentuale di risposta ovulatoria e bassi rischi sia di eccessiva stimolazione, sia di gravidanze multiple.
Quando invece l’anovulazione sia causata dalla presenza di una sindrome dell’ovaio policistico e nelle amenorree normogonadotrope, sono disponibili farmaci come gli antiestrogeni (Clomifene Citrato, Tamoxifene), a somministrazione orale, e le gonadotropine: gonadotropina menopausale umana, FSH purificato o FSH ricombinante, a somministrazione intramuscolare o sottocutanea.
Le gonadotropine costituiscono anche il farmaco di seconda linea per le pazienti che non rispondono o non ottengono la gravidanza dopo terapia con GnRH pulsatile o antiestrogeni.
c)Endometriosi
L’endometriosi, patologia che presenta ancora molti punti scotomizzati nella sua eziopatogenesi e nella sua storia naturale, può causare sterilità se presente nello stadio moderato e grave poiché provoca alterazioni anatomiche dell’apparato riproduttivo femminile.
La risoluzione terapeutica è essenzialmente chirurgica, con la FIVET come possibile trattamento successivo
La ricerca è improntata sul caso "B"unico caso che non è anatomico, quindi nn curabile chirurgicamente...l'unico caso che può essere indotto, acquisito...
In prima istanza è importante però valutare alcuni dati preliminari concernenti la coppia e facilmente acquisibili:
l'età della donna:
è uno dei limiti principali posti dalla natura alla fertilità umana e pertanto è un fattore prognostico estremamente importante: la fertilità della donna è massima intorno ai 20 anni per poi diminuire rapidamente fino a farsi estremamente ridotta dopo i 40 anni. Anche tutte le tecniche terapeutiche saranno molto meno efficaci dopo i 38-40 anni di età.
il peso della donna:
un eccesso di peso corporeo od una eccessiva magrezza possono ridurre o abolire l’attività ovarica; in questi casi è più efficace un corretto consiglio dietetico che non un qualsiasi farmaco.
La donna che affronta una qualunque terapia profertilità in condizioni non ideali di peso avrà probabilità di gravidanza inferiori alla donna normopeso.
presenza di acne o irsutismo nella donna:
tali manifestazioni cutanee devono sempre far pensare ad un difetto della funzione ovarica con probabile anovulazione.
presenza nell’anamnesi della donna di una pregressa chirurgia pelvica o di pregresse flogosi pelviche (es. salpingiti).
[…]
tre elementi indispensabili alla riproduzione, vale a dire:
a) se la donna ovula con regolarità,
b) se l’uomo produce spermatozoi adeguati a fecondare l’uovo,
c) se l’incontro tra i gameti è possibile (cioè se le tube sono pervie e permettono il passaggio dei gameti maschili e dell’oocita fecondato).
http://www.xagena.it/medicina/elenco/index...menorrea&PAGE=0
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Patologie associate a deficit dell’asse SNC, Ipotalamo, Ipofisi
Amenorrea funzionale ipotalamica
Psicogena o stress-dipendente
Fattori nutrizionali
Fattori correlati all’esercizio fisico
Anovulazione associata a farmaci
Antagonisti dopaminergici
Agonisti degli oppioidi
Altri farmaci attivi sul SNC
Patologie psichiatriche
Anoressia nervosa
Pseudociesi
Difetti organici dell’unità ipotalamo-ipofisaria
Deficit isolato di gonadotropine
Sindrome di Kallmann
Tumori ipofisari
Sindrome di Sheehan
Ictus ipofisario
Sindrome della sella vuota
Trauma cranico
Secrezione inappropriata di prolattina
Infezioni (Tubercolosi, Hiv, etc)
Irradiazioni
Patologie associate a disfunzione ovarica
Menopausa precoce
Disgenesia gonadica
Iperandrogenismo ovarico
Policistosi ovarica
Tecoma
Tumore delle cellule della granulosa
Il menarca, pur rappresentando l’ultima tappa della maturazione puberale, non sempre è indice di una completa funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, che si raggiunge, a volte dopo alcuni anni, con la stabilizzazione del feed-back positivo e quindi con l’ovulazione.
[...]
E’ noto infatti che una serie di fattori quali:
la posizione geografica
lo stato socio – economico
l’alimentazione con il raggiungimento di un peso corporeo critico ( Kg 47,8 )
una percentuale di grasso ideale ( 24-28% )
differenti capacità di adattamento allo stress
possono interferire sull’equilibrio endocrino, sia in fase puberale che adolescenziale.
[...]
Il 35 – 49% delle adolescenti con cicli irregolari dal menarca, specie oligoamenorrea, ( 60-90%) presenta un quadro endocrino simile alla Sindrome dell’Ovaio Policistico ( PCOS ) con valori più o meno elevati di:
• LH ( rapporto LH/FSH di 1,5-2 ).
• androgeni
• insulina
• ovaie policistiche nel 50-70% dei casi.
3. AMENORREA IPOTALAMICA
La patogenesi dell'amenorrea ipotalamica è ancora oggi oggetto di numerosi studi e riconosce il possibile ruolo di numerosi fattori (ormoni, neurotrasmettitori, neuromodulatori, etc.) capaci di influenzare il sistema neuroendocrino.
Nella pratica clinica, l’amenorrea ipotalamica risulta frequentemente associata a fattori stressanti di natura fisica, metabolica e psicologica.
Tra le condizioni considerate in grado di indurre l'amenorrea ipotalamica, o che possono concomitare ad essa, si riconoscono:
a) il calo ponderale (perdita di peso cospicua e/o in un breve periodo di tempo) dovuto a scarso apporto calorico e/o di specifici nutrienti, e, spesso, legato a veri e proprio disturbi dell’alimentazione fino all’anoressia nervosa nei casi estremi;
b) l’esercizio fisico intenso e/o di livello agonistico (con maggiore incidenza negli sport di resistenza o in quelli che richiedono una ridotta massa grassa corporea quali l’atletica leggera, il balletto, il pattinaggio artistico, etc.);
c) eventi stressanti di natura psicologica
http://www.slog.org/pdf/Raccomandazioni%20Amenorrea.pdf
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Fertilità e gravidanze
Disturbi dell’alimentazione non diagnosticati sono stati recentemente implicati come causa di infertilità.
È stato osservato che il 16,7% delle persone con problemi di infertilità ha un disturbo dell’alimentazione e che nelle donne infertili con amenorrea il 58% presenta un disturbo dell’alimentazione.
Oggi è raccomandato eseguire uno screening per valutare l’eventuale presenza di un disturbo dell’alimentazione in tutte le donne infertili, prima d’imbarcarsi in costoso e lungo trattamento medico dell’infertilità.
http://www.positivepress.net/Positive/Aida...9c?OpenDocument
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Circa il 30% della popolazione adolescenziale con cicli irregolari è affetta da iperandrogenismo LH dipendente, le cui caratteristiche cliniche sono rappresentate da valori elevati del LH (ampie e frequenti pulsazioni con ritmo circadiano desincronizzato), livelli elevati di androgeni, ovaie aumentate di volume e microcistiche, irsutismo, acne e sovrappeso.
In questi soggetti non è infrequente la scomparsa delle caratteristiche cliniche durante il processo maturativo adolescenziale con la possibilità di conversione dei cicli anovulatori in cicli ovulatori e la riduzione dei livelli di androgeni entro il range di normalità.
Tuttavia, è possibile che queste forme funzionali rappresentino un passaggio verso l'ovaio policistico.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) rappresenta una delle più frequenti endocrinopatie e, probabilmente, la più frequente causa di infertilità nelle donne in età fertile.
E' responsabile di circa il 75% dei casi di infertilità da anovulatorietà, è presente nel 30-40% dei casi di amenorrea secondaria e nel 85-90% di quelli con oligomenorrea e la sua prevalenza è stimata essere del 5-10%.
La PCOS secondo i criteri stabiliti dalla Consensus Conference della NIH (1992) è caratterizzata dall’associazione d'iperandrogenismo, anovulazione cronica con secondari disturbi mestruali (oligomenorrea o amenorrea) ed infertilità.
Mentre nel caso dell'ovaio policistico oltre al già citato CPA + etinilestradiolo oggi sono preferiti gli analoghi del GnRH (nafarelina, leuprolide, buserelina) in combinazione con lo spironolattone.
http://ilnuovo.auxologia.com/2006/06/ipert...-irsutismo.html
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Il costo del trattamento
Ia PMA non è a carico delle casse malattia ed il suo costo, giustificato dal numero di partecipanti, come pure dall'alto grado di tecnologia, è relativamente elevato.
Con l’introduzione delle nuove tariffe mediche TARMED, entrate in vigore nel gennaio 2004, i trattamenti non a carico della cassa malattia sono oggetto di una tariffazione forfettaria. I costi dipendono dal tipo di trattamento, come pure dal posto dove si realizza.
A titolo indicativo, le tabelle qui di seguito riassumono i costi (in franchi svizzeri) associati ai trattamenti più correnti. La fatturazione è garantita dal servizio di fatturazione dello CHUV.
I prezzi indicati non tengono conto dei farmaci e dei dosaggi ormonali
Forfaits con monitoraggio
Trattamento CHF €
FIVETE 5'270
ICSI 6'070
MESA-TESE 6'370
Crioconservazione 500
Decongelazione 1'853
Ecclosione assistita 500
Cultura (blastocisti) 500
Riduzione se assenza di transfert - 500
http://www.chuv.ch/dgo/it/dgo_home/umr/dgo_fer_cout.htm
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Edited by wookyee - 4/1/2007, 16:34
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MODELLI DI STERILITA'Induzione alla sterilità femminile attraverso modelli culturali |
